Anamnese – Clinica TOI – Terapia Ocupacional Infantil

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Data da entrevista

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Grau de parentesco

Nome da criança

Data de nascimento da Criança

Idade

HD / Diagnóstico

Queixa funcional / Por que procurou a TO?

Quem indicou

Nome do pai

Data de nasc/ do pai

Profissão do pai

Nome da mãe

Data de nasc/ da mãe

Profissão da mãe

Religião da família

Há quanto tempo estão juntos

Tipo de união

Onde moram

Irmãos (nomes e idades)

Pessoas que moram na casa

Quem tem contato diariamente com a criança

Rotina da criança

Número da gravidez

Houve aborto anterior?

Quantos filhos vivos

Gravidez planejada/desejada?

Planejada e desejada Não planejada, mas desejada Não desejada

Condições físicas durante a gravidez

Quando iniciou o pré-natal

Teve sono regular?

Sim Não Às vezes

Descansou em rede ou cadeira de balanço?

Sim Não

Teve tranquilidade para descansar?

Sim Não Às vezes

Medicamentos durante a gestação

Uso de tranquilizantes, aspirina, álcool ou drogas na gestação

Exposição a doenças infecto-contagiosas

Outras complicações ou circunstâncias incomuns

Doença ou acidente durante a gestação

Atividades durante a gestação

Hospitalização durante a gestação

Movimentos fetais

Comuns Incomuns

Prematuridade

Não (a termo) Sim

Semana do parto

Período de trabalho de parto

Tipo de parto

Normal Cesárea Fórceps Outro

Anestesia

Complicações no parto

Condições do bebê após o nascimento

Peso ao nascer

Altura ao nascer

APGAR (1º e 5º min)

Icterícia?

Não Sim

Cuidados especiais no berçário

Bebê recebeu alta com a mãe?

Sim Não

Tempo de internação

Sentimentos em relação ao bebê nos primeiros dias

Descreva seu puerpério

Levava objetos à boca?

Sim Não

Foi amamentado no seio?

Sim Não

Por quanto tempo (amamentação)

Quando introduziu a mamadeira

Quando começou a comer sólidos

Dificuldades para comer

Dificuldades para dormir

Rolou (idade)

Sentou (idade)

Arrastou (idade)

Engatinhou (idade)

Em pé com apoio (idade)

Em pé sem apoio (idade)

Andou (idade)

Alimentou-se sozinho (idade)

Primeiras palavras (idade)

Controle esfincteriano/vesical (idade)

Teve comportamento de birra?

Sim Não

Bateu a cabeça?

Sim Não

Rolou no chão?

Sim Não

Perdeu o fôlego?

Sim Não

Doenças respiratórias frequentes?

Sim Não

Otites?

Sim Não

Doença grave/acidente/convulsão/cirurgia/hospitalização

Como você descreve sua criança?

Feliz Quieta Sonolenta Simpática Desastrada Hiperativa Tímida Agressiva Distraída Caprichosa Curiosa

Toca ou gosta de ser tocada?

Assusta-se quando tocada inesperadamente?

Reações às atividades de higiene - Gosta de:

Banho Enxugar Vestir-se Lavar a cabeça Cortar cabelo Cortar unhas

Como se relaciona com os membros da família

Como se relaciona com outras crianças

Tem algum problema de comportamento?

Acompanhamentos médicos

Medicamentos (atuais e anteriores)

Teste de audição

Teste de visão

Intervenção cirúrgica

Profissionais pelos quais já passou

Profissionais atuais

Nome da escola

Série / Ano

A criança gosta de ir para a escola?

Sim Não Às vezes

Já teve reclamações ou preconceito na escola?

Como está na escola (dificuldades, ganhos escolares)

Onde faz as refeições

Com qual utensílio come

Mão Colher Garfo Mamadeira

Nível de independência na alimentação

Come alimentos com as mãos sozinho?

Sim Não Às vezes

Dificuldades na alimentação

Alimentos preferidos

Alimentos que não come

Doces, açúcar e refrigerante na dieta?

Sim Não Raramente

Como toma líquidos

Mamadeira Caneca Canudo Copo

Onde toma banho

Nível de independência no banho

Consegue abrir/fechar torneira?

Sim Não Parcialmente

Escovação dos dentes

Escovação dos cabelos

Uso de fraldas / penico / vaso

Fralda Penico Vaso Independente

Horário de dormir

Horário de levantar

Dorme durante o dia?

Sim Não Às vezes

Vai/sai da cama sozinho?

Sim Não Parcialmente

Como é o sono (posição, leve/pesado, acorda à noite)

Independência para despir

Independência para vestir

Quais roupas ele despe

Quais roupas ele veste

Complementos que maneja

Nó Laço Zíper Botão Velcro

Dificuldade ao se vestir

Se dependente: em qual posição você veste seu filho?

O quanto ele coopera ao ser vestido?

Noção de direção ao vestir

Direito e esquerdo Atrás e frente Lado de dentro e fora Em cima e embaixo

Humor mais frequente

O que faz quando fica bravo?

O que faz quando se assusta?

Fica bem com outras crianças sem sua presença?

Sim Não Às vezes

Demonstra compreender desaprovação?

Sim Não Às vezes

Compreende o perigo?

Sim Não Parcialmente

Tem algum tipo especial de medo?

Com o que a criança brinca

Como brinca

Com quem brinca

Sozinha Com os pais Com irmãos Com companheiros

Brincadeira que mais gosta

Brincadeira que evita

Como brinca (briga, chora quando contrariado, dá função ao objeto)

Onde brinca

Dentro de casa Quintal Parque Escola Clube Casa de amigos/parentes

Usa brinquedos de parquinho?

Sim Não Às vezes

Quanto tempo brinca por dia

Outro membro da família teve/tem problema clínico ou escolar?

Casos de deficiência mental, problemas neurológicos, psiquiátricos ou de linguagem na família?

Lateralidade - Mãe

Direita Esquerda Ambidestro

Lateralidade - Pai

Direita Esquerda Ambidestro

Lateralidade - Irmãos

Direita Esquerda Ambidestro

Lateralidade - Avós paternos

Direita Esquerda Ambidestro

Lateralidade - Avós maternos

Direita Esquerda Ambidestro

Pontos fortes da criança

Pontos a serem trabalhados